湖北日?qǐng)?bào)全媒記者 汪菁華 實(shí)習(xí)生 陳璟暄

職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障制度建立之后，一系列醫(yī)療機(jī)構(gòu)便民服務(wù)政策也相繼出臺(tái)。目前，武漢市682家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、5094家定點(diǎn)藥店已納入門(mén)診統(tǒng)籌保障范圍。什么是職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌？如何享受普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)待遇？如何減輕普通門(mén)診就診費(fèi)用負(fù)擔(dān)？2月23日，我省醫(yī)保相關(guān)專(zhuān)家接受湖北日?qǐng)?bào)全媒記者采訪，就相關(guān)問(wèn)題作出專(zhuān)業(yè)解答。

問(wèn)：什么是職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌？

【資料圖】

答：普通門(mén)診統(tǒng)籌是指參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按比例報(bào)銷(xiāo)，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人來(lái)共同負(fù)擔(dān)。

問(wèn)：如何享受普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)待遇？

答：參保人員在待遇期內(nèi)憑本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用在通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)直接結(jié)算時(shí)按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)，參保人結(jié)算時(shí)只需要支付個(gè)人自付部分，無(wú)需個(gè)人墊支或來(lái)回跑路報(bào)銷(xiāo)。

問(wèn)：共濟(jì)保障改革如何減輕普通門(mén)診就診費(fèi)用負(fù)擔(dān)？請(qǐng)舉例說(shuō)明。

答：此次醫(yī)保改革對(duì)于門(mén)診需求多、患病多的參保職工獲益明顯。之前不報(bào)銷(xiāo)的門(mén)診常見(jiàn)病、多發(fā)病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍，有效減輕普通門(mén)診就診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

例如，武漢市退休職工李某，其每年門(mén)診看病醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額為4500元。改革前，門(mén)診看病只能使用個(gè)人賬戶(hù)，每月個(gè)人賬戶(hù)劃入260元，即每年個(gè)人賬戶(hù)劃入3120元?？鄢齻€(gè)人賬戶(hù)后，自己需要出1380元。

改革后，門(mén)診看病可以使用個(gè)人賬戶(hù)和門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)，每月個(gè)人賬戶(hù)劃入83元，即每年個(gè)人賬戶(hù)劃入996元。當(dāng)?shù)匾?guī)定，退休人員門(mén)診統(tǒng)籌年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，退休人員普通門(mén)診統(tǒng)籌最高支付限額為4000元。三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例分別是84%、68%、60%。

當(dāng)其在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）就診時(shí)，醫(yī)?？蓤?bào)銷(xiāo)（4500-500）×84%=3360元，個(gè)人賬戶(hù)+統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)為996+3360=4356元，自己僅需出144元，與改革前相比，待遇提高1236元。

當(dāng)其在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，醫(yī)?？蓤?bào)銷(xiāo)（4500-500）×68%=2720元，個(gè)人賬戶(hù)+統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)=996+2720=3716元，自己僅需出784元，與改革前相比，待遇提高了596元。

當(dāng)其在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，醫(yī)?？蓤?bào)銷(xiāo)（4500-500）× 60%=2400元，個(gè)人賬戶(hù)+統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)=996+2400=3396元，自己僅需出1104元，與改革前相比，待遇提高了276元。

對(duì)發(fā)生的同樣金額的醫(yī)療費(fèi)，到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)能報(bào)銷(xiāo)比例更高。差異化的報(bào)銷(xiāo)政策鼓勵(lì)大家“小病到社區(qū)”，也對(duì)門(mén)診費(fèi)用較高的參保職工提供了更加有力的保障。

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