湖北日?qǐng)?bào)全媒記者 汪菁華 實(shí)習(xí)生 陳璟暄

近期，武漢市實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，同步調(diào)整門診報(bào)銷的起付線與最高支付限額，強(qiáng)化參保人責(zé)任意識(shí)，以保證醫(yī)療保障制度的可持續(xù)。什么是起付線？為什么要設(shè)線？起付線和封頂線如何計(jì)算？2月25日，我省醫(yī)保相關(guān)專家接受湖北日?qǐng)?bào)全媒記者采訪，就相關(guān)問題作出專業(yè)解答。

(資料圖)

問：什么是起付線和封頂線？

答：起付線俗稱“門檻費(fèi)”，也是醫(yī)?；鸬钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)。當(dāng)看病時(shí)醫(yī)療費(fèi)用超過起付門檻，醫(yī)保才開始報(bào)銷。低于起付線以下由患者自身承擔(dān)，超過起付線以上部分由醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例報(bào)銷。

封頂線是指醫(yī)?；鸬淖罡咧Ц断揞~，也就是參保人在一個(gè)年度內(nèi)，累計(jì)醫(yī)保基金可以報(bào)銷的最高額度。

問：為什么要設(shè)起付線和封頂線？

答：設(shè)立起付線是為了加強(qiáng)參保人員的費(fèi)用意識(shí)，減少醫(yī)療資源、醫(yī)?；鹄速M(fèi)，集中資源保障大病。起付線以下的費(fèi)用可用個(gè)人賬戶支付。設(shè)立封頂線主要是考慮基金承受能力，避免基金被無限制使用，保證醫(yī)療保障制度的可持續(xù)。

問：起付線和封頂線是單次計(jì)算還是累計(jì)計(jì)算？

答：一個(gè)自然年度內(nèi)，職工一次或多次在武漢市公布的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，醫(yī)保系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)記錄，在醫(yī)保相關(guān)目錄范圍內(nèi)費(fèi)用累計(jì)超過對(duì)應(yīng)人員類別的起付標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)保就會(huì)開始報(bào)銷。并非每次都需要個(gè)人承擔(dān)起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用，而是多次累計(jì)計(jì)算。

例如：武漢市退休職工王某在武漢市公布的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院首次就診發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用400元，未達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷。

王某第二次在武漢市公布的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)一級(jí)醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用400元，兩次就診累計(jì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用為400+400=800元，達(dá)到武漢市退休職工年度起付標(biāo)準(zhǔn)500元。醫(yī)保開始啟動(dòng)報(bào)銷超起付線的部分，即800-500=300元。按退休人員在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷比例計(jì)算，即可報(bào)銷：300元×84%=252元。

本年度內(nèi)，王某第三次及以后在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院就診，不需要再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，可直接按比例報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，直到達(dá)到醫(yī)?；饒?bào)銷限額4000元。

根據(jù)武漢市門診共濟(jì)保障推進(jìn)工作的整體安排，門診統(tǒng)籌待遇與個(gè)人賬戶調(diào)整同步實(shí)施，均為2023年2月1日開始，門診統(tǒng)籌的年度起付標(biāo)準(zhǔn)也從2月1日開始累計(jì)。

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